Gesetzliche Krankenversicherung

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Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems und Teil des Gesundheitssystems.

Inhaltsverzeichnis

[Bearbeiten] Aufgaben und Gliederung

Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V). Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 SGB V]).

Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt und durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Vor diesem Hintergrund kann eine Krankenkasse auch Mehrleistungen im Wege einer jeweiligen Satzungsregelung erbringen, soweit sie auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruht. Dazu gehören beispielhaft Leistungen zur Verhütung von Krankheiten (Prävention), Zuschüsse zu medizinischen Vorsorgeleistungen, weitergehende Leistungen bei häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfe, ergänzende Leistungen zur Rehabilitation etc.

Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richtet sich die Pflichtmitgliedschaft und Beitragsbemessung in der Gesetzlichen Krankenversicherung – anders als in der Privaten Krankenversicherung – nicht nach dem persönlichen Krankheitsrisiko wie z. B. Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus.

Die Aufgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung werden nach Maßgabe des SGB V von den Krankenkassen wahrgenommen. Deren Anzahl hat seit 1991 bis Juli 2007 von 1.209 auf 238 abgenommen.[1]

Die Unterscheidung zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen hat heute aus Sicht der Versicherten keine praktische Bedeutung mehr, denn für Versicherte gibt es nach § 175 ein weitgehendes Kassenwahlrecht. Insofern nehmen die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung die allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), die Betriebskrankenkassen (BKK), die Innungskrankenkassen (IKK), die Ersatzkassen und die Knappschaft wahr (Allgemeine Krankenkassen). Daneben führen als Bestandteil eines Sonderversicherungssystems die landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK) nach dem Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) die Krankenversicherung der landwirtschaftlichen Unternehmer und ihrer Angehörigen durch.[2]

Soweit ein Versicherter das Recht hat, die Krankenkasse zu wählen, kann er einer (geöffneten) Krankenkasse seiner Wahl beitreten. Wählbar sind gem. § 175 Abs. 2 SGB V die AOK des Beschäftigungs- oder Wohnorts, jede Ersatzkasse, die für den Beschäftigungs- oder Wohnort zuständig ist, die BKK oder IKK des Betriebs, dem der Wahlberechtigte angehört, jede geöffnete BKK/IKK, die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienmitversicherung bestand, oder die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.

[Bearbeiten] Versicherungsrechtliche Grundlagen

[Bearbeiten] Pflichtversicherte

Der Kreis der versicherten Personen wird – wie in den anderen Sozialversicherungszweigen – durch das Gesetz (§ 5 SGB V bzw. § 2 KVLG 1989) bestimmt. Die dort genannten Personen haben Versicherungsschutz kraft einer Pflichtversicherung. Sie können sich nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen des § 8 SGB V bzw. § 4 KVLG 1989 von der Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen.

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, also insbesondere weder als Versicherungspflichtige oder freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind oder nicht durch einen privaten Versicherungsvertrag im Fall der Krankheit vergleichbar geschützt sind und

a) zuletzt bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert waren oder

b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, sie gehören als Selbständige oder höher verdienende (versicherungsfreie) Arbeitnehmer nicht dem Kreis der versicherten Personen an bzw. wären es bei einer Tätigkeit im Inland gewesen,

sind seit den Gesetzesänderungen zum 1. April 2007 (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bzw. § 2 Abs. 1 Nr. 7 KVLG 1989) verpflichtet, sich bei ihrer ehemaligen Krankenkasse bzw. einer Krankenkasse ihrer Wahl anzumelden. Auf diese Weise soll sichergestellt werden, dass kein in Deutschland lebender Bürger ohne Versicherungsschutz im Fall einer Krankheit ist.

Gehört jemand zu der unter a) genannten Personengruppe, ist eine gesetzliche Krankenkasse nur zuständig, wenn sie kraft einer Pflichtversicherung, freiwilligen Versicherung oder Familienversicherung als letzte den Krankenversicherungsschutz dieser Person sichergestellt hat. Dies ist z.B. nicht der Fall, wenn die betreffende Person zuletzt privat krankenversichert war oder Anspruch auf freie Heilfürsorge (zum Beispiel wegen Wehr- oder Zivildienst) hatte.[3]

Freiberuflich tätige Künstler und Journalisten können über die Künstlersozialkasse (KSK) ähnlich wie Arbeitnehmer einen Zuschuss zur GKV erlangen. Sie sind dann wie Arbeitnehmer gesetzlich pflichtversichert.

[Bearbeiten] Freiwillig Versicherte

Die gesetzliche Krankenversicherung bietet auch die Möglichkeit, sich freiwillig zu versichern (§ 9 SGB V bzw. § 6 KVLG 1989). Dies gilt insbesondere für Personen, die aus einer Pflichtversicherung oder Familienversicherung ausgeschieden sind. Aufgrund unterschiedlicher Zugangsvoraussetzungen und Fristen müssen Interessierte sich frühzeitig von einer Krankenkasse informieren und beraten lassen.

Zu berücksichtigen ist dabei vor allem, dass aufgrund der Gesundheitsreform 2007 jeder, der seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hat, gegen den Fall der Krankheit umfassend abgesichert sein muss. Dies kann in erster Linie durch eine (freiwillige) Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse oder durch eine Versicherung bei einem privaten Versicherungsunternehmen erreicht werden. Personen ohne Versicherung sind zur rückwirkenden Nachzahlung der angefallen Beiträge verpflichtet. Dabei fällt ein Säumniszuschlag, im ersten Monat in Höhe von 1% des Beitrags, für alle nachfolgenden Monate 5% des Beitrags zusätzlich an. Jahresweise ergeben sich somit bis zu 60% p.a. Zinsaufschlag. Unter gewissen Voraussetzungen besteht auch die Möglichkeit zur Erniedrigung, Stundung oder Erlassung.[4]

[Bearbeiten] Familienversicherte

Nach § 10 des fünften Buches Sozialgesetzbuches (gesetzliche Krankenversicherung)[1] müssen folgende wesentliche Zugangsvoraussetzungen erfüllt sein:

Ehegatte oder eingetragene/r Lebenspartner/in eines Mitglieds

  • Der Familienangehörige ist Ehegatte oder gleichgestellter Lebenspartner eines Mitglieds der gesetzlichen Krankenversicherung
  • Der Familienangehörige verfügt über nur geringes Gesamteinkommen
    • im Jahr 2009 bis zu 360 € im Monat (1/7 der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV)
    • bis zu 400 € im Monat bei einer geringfügig entlohnten Tätigkeit (Minijob).

Bei Personen, die keine Beschäftigung, sondern eine selbständige Tätigkeit als gewerblicher Unternehmer oder Freiberufler ausüben, muss von der Krankenkasse geprüft und festgestellt werden, ob sie ihre Tätigkeit haupt- oder nebenberuflich im Sinne von § 10 Abs. 1 Nr. 4 SGB V ausüben. Bei einer als Hauptberuf ausgeübten selbständigen Tätigkeit, wenn also z. B. eine (oder mehrere) Arbeitskraft in mehr als geringfügigem Umfang beschäftigt wird oder die Tätigkeit an 18 oder mehr Stunden in der Woche ausgeübt wird, ist die Familienversicherung ausgeschlossen.

Kind

Bei Kindern und den ihnen ggf. gleichgestellten Stiefkindern, Enkeln und Pflegekindern gelten neben den bereits dargestellten Voraussetzungen außerdem besondere Altersgrenzen:

  • Eine Familienversicherung wird grundsätzlich bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres durchgeführt.
  • Sie wird bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres fortgeführt, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist.
  • Kinder, die sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr im Sinne von § 10 Abs. 2 Nr. 3 SGB V leisten, sind bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres familienversichert. Diese Frist wird entsprechend verlängert, wenn eine gesetzliche Dienstzeit (Wehrdienst oder Ersatzdienst) die Schul- oder Berufsausbildung unterbrochen oder verzögert hat.
  • Ein Kind ist ohne Altersgrenze familienversichert, wenn es nach Maßgabe des neunten Buches Sozialgesetzbuches behindert und außerstande ist, sich selbst zu unterhalten. Voraussetzung ist, dass die Behinderung in einem Zeitpunkt eingetreten ist, in dem das Kind familienversichert war.

Bei einem Enkel oder Stiefkind muss die Krankenkasse prüfen, ob ihm das Mitglied den so genannten „überwiegenden Unterhalt“ gewährt. Dies ist dann der Fall, wenn das Mitglied mehr als die Hälfte des Lebensunterhaltes trägt, der dem Enkel bzw. Stiefkind innerhalb der Familie angesichts der wirtschaftlichen Situation zusteht.


Vorrang anderweitiger Versicherungen

Die Familienversicherung ist grundsätzlich ausgeschlossen, wenn die betreffende Person der Versicherungspflicht nach § 5 SGB V bzw. § 2 KVLG 1989 unterliegt. Dies gilt im gewerblichen Bereich maßgeblich für Personen, die eine mehr als geringfügig entlohnte Beschäftigung ausüben, aber auch für solche, die in einer Berufsausbildung ohne Entgelt stehen.

Bei Empfängern von Arbeitslosengeld II (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V) besteht dagegen i.d.R. Anspruch auf eine Familienversicherung über den Haushaltsvorstand der Bedarfsgemeinschaft.

Auch Studenten und Praktikanten (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 und Nr. 10 SGB V) sind i.d.R. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres vorrangig familienversichert. Allerdings gelten Besonderheiten, wenn diese neben ihrer Ausbildung jobben.

Ausnahmen gibt es auch für behinderte Menschen, die z.B. in anerkannten Werkstätten oder Heimen arbeiten, so dass sie trotz einer Vergütung für geleistete Arbeiten familienversichert sein können. In diesen wie in den vorgenannten Fällen ist eine Abklärung des Versicherungsstatus mit der Krankenkasse unerlässlich.

[Bearbeiten] Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind im Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgeschrieben und werden von den Krankenkassen nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Sie lassen sich unterteilen in:

[Bearbeiten] Selbstbeteiligung

An den Leistungen, die die gesetzliche Krankenversicherung erbringt, haben sich die Versicherten in aller Regel durch Eigenanteile und Zuzahlungen zu beteiligen (Selbstbeteiligung). Die Zuzahlung beträgt bei der Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln grundsätzlich 10 % der Kosten, mindestens jedoch 5 €, höchstens 10 € und keinesfalls mehr als die Kosten des Mittels.

Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten sowie 10 € je Verordnung.

Eine planmäßige ärztliche oder zahnärztliche Behandlung ist für den Versicherten kostenfrei, jedoch ist eine Praxisgebühr von 10 € einmalig je Quartal zu entrichten. Behandlungen, die innerhalb eines Quartals und aufgrund einer Überweisung durch einen anderen Arzt durchgeführt werden, sind dementsprechend nicht mit Kosten für den Versicherten verbunden.

Bei stationären Maßnahmen wie Krankenhausbehandlung und Anschlussrehabilitationsmaßnahmen hat ein Versicherter sich je Kalendertag mit 10 € für maximal 28 Kalendertage im Jahr an den Kosten zu beteiligen. Im letzten Fall werden die Zuzahlungen einer vorausgegangenen Krankenhausbehandlung angerechnet. Rehabilitationsmaßnahmen, die begrifflich keine Anschlussrehabilitation darstellen, sind über deren gesamte Dauer mit je 10 € pro Tag zuzahlungspflichtig.

Bei häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten zuzüglich einer Gebühr von 10 € je Verordnung.

[Bearbeiten] Entlastung in Härtefällen

Nach § 62 SGB V hat die Krankenkasse die dem Versicherten während eines Kalenderjahres entstehenden Eigenanteile bzw. Zuzahlungen zu übernehmen, soweit sie eine bei dem Versicherten – ggf. unter Berücksichtigung seiner Angehörigen – individuell zu ermittelnde Belastungsgrenze übersteigen.

Sie beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Die Übernahme der Kosten erfolgt nur auf Antrag. Bei frühzeitiger Beantragung wird unter gegebenen Umständen eine Befreiung von künftig anfallenden Zuzahlungen für ein gesamtes Kalenderjahr oder für den Rest eines Kalenderjahres erteilt. Für die nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung versorgten Versicherten bedeutet dies, dass sie nie mit mehr Kosten belastet sein werden, als ihnen angesichts ihrer finanziellen Situation gesetzlich zugemutet wird.

[Bearbeiten] Finanzierung/Beiträge

Die Krankenkassen finanzieren sich aus den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. In diesen gehen hauptsächlich die Beiträge aus der Hauptgruppe der erwerbstätigen Versicherten ein, der Arbeitnehmer, und ihrer Arbeitgeber.

[Bearbeiten] Beitragssätze

Die Beitragssätze betragen seit dem Inkrafttreten des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 gem. GKV-BSV Vorlage:§§/Wartung/alt-juris bundeseinheitlich:

  • allgemein: 15,5 % (ab 1. Juli 2009 14,9 %[5])
  • ermäßigt: 14,9 % (ohne Anspruch auf Krankengeld, ab 1. Juli 2009 14,3 %)

Jeweils inklusive 0,9 % Zusatzbeitrag für Versicherungsnehmer. Der Zusatzbeitrag wurde erstmals ab 1. Juli 2005 eingeführt.

[Bearbeiten] Pflichtversicherte, insb. Arbeitnehmer

Bei Arbeitnehmern unterliegt das Bruttoarbeitsentgelt mit dem allgemeinen Beitragssatz von 15,5 % der Beitragspflicht. Allerdings wird es nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze von 3.675,00 € im Monat (2009) erhoben. Übersteigt das Arbeitsentgelt des Versicherten diesen Betrag, unterliegt der übersteigende Betrag nicht der Beitragsberechnung. Zu berücksichtigen ist aber, dass der Beitrag von insgesamt 15,5 % nur zu jeweils 7,3 % vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer paritätisch finanziert wird. Der Arbeitnehmer hat nach § 1 GKV-BSV einen zusätzlichen Beitrag in Höhe von 0,9 % des Bruttoarbeitsentgeltes zu tragen. Somit wird der Beitrag vom Arbeitnehmer mit 8,2 % und vom Arbeitgeber in Höhe von 7,3 % finanziert.[6]

Neben dem Arbeitsentgelt versicherungspflichtig Beschäftigter unterliegen gem. § 226 SGB V ggf. auch noch andere Einnahmen der Beitragspflicht.

[Bearbeiten] Freiwillig versicherte Selbständige

Während bei Arbeitnehmern das Bruttoarbeitsentgelt die Grundlage für die Bemessung des Krankenversicherungsbeitrages ist, werden bei freiwillig versicherten Selbständigen gem. § 240 SGB V bzw. § 46 KVLG 1989 die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zugrunde gelegt. Dazu zählen nicht nur die Einnahmen aus der selbständigen Tätigkeit, sondern auch z.B. Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden), Vermietung und Verpachtung und in gewissem Umfang auch Renten. Bis zum 31. Dezember 2008 enthielt die Satzung der jeweiligen Krankenkasse die Einzelheiten der individuellen Regelungen der Beitragsbemessungsgrundlagen, seit dem 1. Januar 2009 gelten einheitliche Grundsätze zur Beitragsbemessung [7] [8].

Der Nachweis über die Höhe der Einnahmen muss grundsätzlich vom Versicherten geführt werden. Im Regelfall gilt bei Selbständigen als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag der 30. Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze (ab 1. Januar 2009: 122,50 € kalendertäglich bzw. 3.675 € monatlich), bei Nachweis niedrigerer Einnahmen der 40. Teil der monatlichen Bezugsgröße (ab 1. Januar 2009: 2.520 €). Somit ergibt sich ab 1. Januar 2009: 63 € kalendertäglich bzw. 1.890 € monatlich.

Für freiwillige Mitglieder, die Anspruch auf einen monatlichen Gründungszuschuss nach § 57 SGB III oder einen monatlichen Gründungszuschuss nach § 421 Abs. 1 SGB III etc. haben, (§ 240 Abs. 4 Satz 2 SGB V), gilt als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag der 60. Teil der monatlichen Bezugsgröße (ab 1. Januar 2009: 42 € kalendertäglich bzw. 1.260 € monatlich). Diese Bemessung gilt auf Antrag unter bestimmten Voraussetzungen auch für hauptberuflich Selbstständige, die keinen Gründungszuschuss beziehen, nur geringe Einnahmen haben und nur über ein geringes Vermögen verfügen (§ 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V).

[Bearbeiten] Ausgaben

[Bearbeiten] Krankenhausbehandlung

Die Ausgaben für Krankenhausbehandlung (ohne ambulante Behandlung und ohne Dialysekosten) betrugen im Jahr 2008 52,6 Mrd. Euro. Dies entsprach 32,7 % der Gesamtausgaben.

[Bearbeiten] Arzneimittel

Arzneimittelausgaben (GKV-Bereich) in Mrd. €
* Hochrechnung Stand Feb. 2007
Quelle: Dt. Ärzteblatt (2007) 104:B-879
Quellenangaben
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Die Arzneimittelkosten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) stiegen von 1991 bis 2005 um etwa 60 % an, obwohl die Anzahl der Verordnungen in diesem Zeitraum um etwa 40 % zurückging.

Der VdAK (Verband deutscher Krankenkassen e. V.) summiert die Gesamtausgaben aller GKV im Jahre 2007 auf 153.6 Mrd Euro, wovon mit einem Anteil von 18.1 % ein Ausgabevolumen von 27.8 Mrd Euro auf Arzneimittelkosten entfallen.

[Bearbeiten] Psychotherapie

Jährlich werden etwa 900 Mio. Euro über das KV-System, also im Rahmen der GKV, an die psychologischen Psychotherapeuten verteilt.[9]

[Bearbeiten] Ärztliche Behandlung

Im Jahr 2008 wurden für die ärztliche Behandlung (ohne Zahnärzte) 24,275 Mrd. Euro aufgewendet (15,1 % der Gesamtausgaben). Für die zahnärztliche Behandlung wurden 8,074 Mrd. Euro (5,0 %) und für Zahnersatz 2,918 Mrd. Euro (1,8 %) ausgegeben.[10]

[Bearbeiten] Heilmittel

Im Jahr 2008 betrugen die Ausgaben für Heilmittel (Massagen, Krankengymnastik, Sprachtherapien o. ä.) 4,11 Mrd. Euro. Das waren 5,8 Prozent mehr als im Vorjahreszeitraum.[10]

[Bearbeiten] Verwaltungskosten

Die Verwaltungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen sind in der Vergangenheit von 1992 bis 2005 um 50,2 % gestiegen. Schon für das Jahr 2003 wurde deshalb gesetzlich festgelegt, dass sich die Verwaltungsausgaben der einzelnen Krankenkassen gegenüber dem Jahr 2002 grundsätzlich nicht erhöhen dürfen [11]. Der VdAK (Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V.) summiert die Gesamtausgaben aller GKV im Jahre 2007 auf 153,6 Mrd. Euro, wovon mit einem Anteil von 5,3 % ein Ausgabevolumen von 8,1 Mrd. Euro auf die Verwaltungskosten entfallen.

Die jährlichen Verwaltungskosten der GKV betrugen:

  • 1992: 106 € / Mitglied
  • 1994: 118 € / Mitglied
  • 1996: 129 € / Mitglied
  • 1998: 135 € / Mitglied
  • 2000: 143 € / Mitglied
  • 2002: 157 € / Mitglied
  • 2003: 161,67 € / Mitglied
  • 2004: 160,28 € / Mitglied
  • 2005: 159,69 € / Mitglied

Die Leistungsbearbeitungskosten sind darin enthalten. In der PKV werden diese Kosten als Schadensabwicklungskosten zu den Leistungsausgaben gezählt und nicht getrennt ausgewiesen.

[Bearbeiten] Versichertenstruktur

Etwa 85 Prozent der Bevölkerung in Deutschland sind bei einer der gesetzlichen Krankenkassen versichert.

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Stand 1. Juli 2006

Davon sind ein Viertel i. d. R. nicht mehr erwerbstätige Rentner, das gilt auch für die Höhe ihrer Beiträge zur Versicherung. Die Leistungen der GKV gehen aber zur Hälfte in die medizinische Versorgung von Rentnern. Das ist die Konsequenz des Solidarprinzips, das für gesund/krank, jung/alt gleichermaßen gilt: Fast die Hälfte der Kosten im Gesundheitswesen verursachen Patienten über 65 Jahre. 111,1 Milliarden Euro kosteten Behandlung, Prävention, Rehabilitation oder Pflege von Menschen jenseits der Pensionsgrenze im Jahr 2006. Das waren 47 Prozent aller Krankheitskosten des gesamten Jahres.[13] Im Schnitt betrugen die Kosten pro Ruheständler 6910 Euro – 270 Euro mehr als 2002.[14]

Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen ist in den vergangenen Jahren deutlich rückläufig. 1991 gab es noch mehr als 1.200, am 1. Januar 2006 noch 253 gesetzliche Krankenkassen, davon 199 Betriebskrankenkassen. Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen soll nach Ankündigung der Bundesregierung im Juni 2006 im Rahmen der Gesundheitsreform weiter reduziert werden und von bestimmten Mindestgrößen der Mitgliederzahlen abhängig werden.

GKV Statistik

Die Versicherungspflicht zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ist bei Arbeitnehmern abhängig vom Einkommen (Selbständige sind keine Arbeitnehmer im Sinne des Sozialgesetzbuches und daher nicht versicherungspflichtig). Bei einem Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze kann ein Arbeitnehmer als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert bleiben, einen Versicherungsvertrag bei einem Anbieter für private Krankenversicherungen abschließen oder theoretisch auch gar nicht krankenversichert sein, wobei dies wegen des hohen finanziellen Risikos in der Praxis kaum vorkommt.

Die Versicherungspflichtgrenze liegt im Jahr 2008 bei 48.150,00 € (4.012,50 € pro Monat). Für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze des Jahres 2002 (40.500 €) versicherungsfrei und bei einem privaten Kranken­versicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung ver­sichert waren, liegt die Jahresar­beitsentgeltgrenze 2008 bei 43.200 € (§ 6 Abs. 7 SGB V).

Daraus ergeben sich folgende Konse­quenzen:

  1. Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt nicht mehr als 47.250,00 € (3.937,50 € monatlich) beträgt, unterliegen der ­Kranken- und Pflegeversicherungspflicht.
  2. Arbeitnehmer, die im Jahre 2004 versicherungsfrei waren, weil ihr ­regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt 46.350 € überstieg, werden vom 1. Januar 2005 an kranken- und pflege­versicherungspflichtig, wenn ihr ­regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt 2005 die Grenze von 46.800 € nicht übersteigt (Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 nicht privat krankenversichert waren).
  3. Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 und darüber hinaus auch im Jahr 2004 privat krankenversichert waren, weil ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt über 41.850 € lag, werden ab 1. Januar 2005 kranken- und pflegeversicherungspflichtig, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeits­entgelt im Jahr 2005 42.300 € nicht übersteigt.
  4. Privat krankenversicherte Arbeitnehmer mit einem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt von über 42.300 € bleiben auch über den 31. Dezember 2004 hinaus kranken- und pflegeversicherungsfrei.
  5. Beamte, Richter und Bedienstete von Kirchen und Religionsgemeinschaften sind nur dann versicherungsfrei, wenn sie Ansprüche auf Beihilfe und Fortzahlung der Bezüge haben. Dies ist unterschiedlich geregelt (z.B. haben Beamte und Richter auf Zeit in Baden-Württemberg, wenn ihr Dienstverhältnis auf weniger als ein Jahr befristet ist, keinen Beihilfeanspruch und sie sind somit versicherungspflichtig).

Diese Regelungen gelten für das gesamte Bundesgebiet, also im Rechtskreis West und Ost.

Man kann in der gesetzlichen Krankenversicherung auf folgende Arten versichert sein:

Besondere Personenkreise können sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen (z. B. privat krankenversicherte Studenten).

[Bearbeiten] Wechsel der Krankenkasse und Unterschiede zur PKV

Nach den Bestimmungen des Gesundheitsstrukturgesetzes kann jeder Versicherte zwischen den gesetzlichen Krankenkassen frei wählen.

Allerdings muss man mindestens 18 Monate in einer Krankenkasse sein, um kündigen zu können. Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate nach Ablauf des Monats, in dem die Kündigung bei der Krankenkasse eingegangen ist. Wird eine Kündigung vor Ablauf der Bindungsfrist von 18 Monaten ausgesprochen, wird sie auf den nächstmöglichen Kündigungstermin umgedeutet. Wenn allerdings die Krankenkasse ihren Beitrag erhöht, so besteht ein Sonderkündigungsrecht. Dabei ist es unerheblich, ob die Beitragserhöhung im Zusammenhang mit einer Fusion entstanden ist (siehe Urteil des Bundessozialgerichts vom 2. Dezember 2004 Az. B12 KR 23/04 R u. a.).

[Bearbeiten] Unterschiede zwischen GKV und PKV

Die Private Krankenversicherung (PKV) ist grundlegend anders strukturiert als die gesetzliche Krankenversicherung. Folgende Unterschiede sind zu beachten:

Struktur

  • Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt, Provision, …) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Sie werden also entsprechend dem im Steuerrecht gültigen Prinzip der Bemessung nach Leistungsfähigkeit eingezogen. Bei der PKV wird eine Versicherungsprämie nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Lebensalter, Geschlecht, Beruf, Gesundheitsstatus) berechnet.
  • Entsprechend der o. a. Differenzierung kann die PKV in Berücksichtigung des individuellen Versicherungsrisikos Tarife anbieten, die im Vergleich zur GKV bei höherem Leistungsangebot günstiger sind. Dies gilt insbesondere für junge Versicherte und für gut verdienende Alleinstehende. Mit zunehmenden Alter und Änderung des Familienstandes kann dieser Vorteil verloren gehen und sich umkehren.
  • PKV-Versicherte können nicht jederzeit zurück in die GKV. Sie müssen noch unter 55 Jahre alt sein, und ihr Einkommen muss wieder unter die Beitragsbemessungsgrenze gesunken sein.

Leistungen

  • Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV grundsätzlich beitragsfrei mitversichert. Bei der PKV ist für jede versicherte Person eine separate Versicherungsprämie fällig.
  • Bei der GKV gilt das Sachleistungsprinzip, d. h. das Mitglied der GKV erhält im Bedarfsfall eine Sachleistung (Operation, Arztbesuch, Medikamente) gewährt. Die Bezahlung erfolgt über die Krankenkassen an den „Leistungserbringer“, z. B. an die Krankenhäuser, an Physiotherapeuten oder an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen an die Kassenärztlichen Vereinigungen pro Quartal eine je nach Kasse deutlich verschiedene Pauschale pro Mitglied „mit befreiender Wirkung“. In der Pauschale ist auch die Abgeltung aller Leistungen für „mitversicherte“ Familienmitglieder enthalten (SGB V).
  • Privat versicherte Patienten bezahlen entweder ihre Rechnungen direkt selbst und lassen sich die Rechnungen später von ihren Versicherungen erstatten oder sie lassen den Leistungserbringer direkt mit ihrer Versicherung abrechnen. Hier gilt das Kostenerstattungsprinzip.
  • Einige Leistungen werden von der GKV im Gegensatz zur PKV nicht oder nur teilweise gewährt (z. B. nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, Sehhilfen, Zahnersatz).
  • Einige Leistungen werden von der PKV im Gegensatz zur GKV – je nach Leistungskatalog – nicht versichert bzw. nur teilweise oder auf Kulanz bezahlt (z. B. viele Hilfsmittel – die meisten PKVn haben geschlossene Hilfsmittelkataloge, d. h. nur die Kosten für vertraglich als erstattungsfähig vereinbarte Hilfsmittel werden erstattet –, Sonderkost, Behandlungspflege usw.)
  • In der Privaten Krankenversicherung richtet sich der Leistungsanspruch nach einem privatrechtlich abgeschlossenen Versicherungsvertrag (s. Versicherunsgvertragsgesetz, Bürgerliches Gesetzbuch). Einseitige Leistungsänderungen sind nicht ohne weiteres möglich.
  • Die Mitgliedschaft in der GKV wird überwiegend gesetzlich geregelt. Es besteht im Prinzip eine gesetzliche Zwangsmitgliedschaft für abhängig Beschäftigte, die ein Bruttoeinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze haben. Es ist eine freiwillige Mitgliedschaft möglich, wobei bei Einkommen über der Arbeitsentgeltgrenze der Höchstbeitrag entrichtet werden muss.
  • Die Leistungen und das Beitragsaufkommen der GKV sind abhängig vom Gesetzgeber, der im Sozialgesetzbuch nach und nach Beschränkungen zur Minderung der Beitragslast (in der Praxis bisher vorwiegend der Arbeitgeber) vornehmen kann, aber auch die Einbeziehung neuer Behandlungsmethoden zulassen kann. Leistungen der GKV können durch Satzungsleistungen der jeweiligen Kasse ergänzt werden. Neue Behandlungsmethoden sind nicht notwendigerweise abgedeckt.

Beiträge und Prämien

  • Die Prämiensteigerungen in PKV und Beitragsteigerungen der GKV können nicht pauschal beurteilt werden, da in der GKV für alle Mitglieder eine einheitliche Beitragskalkulation und in der PKV eine Kalkulation per Tarif und individuellem Risiko erfolgt.
  • Gesetzlich Versicherte haben bei Beitragsteigerungen die Möglichkeit, die Krankenkasse recht unkompliziert zu wechseln.
  • Privat Versicherte können bei Unzufriedenheit (Prämien, Leistungen) den Versicherungsanbieter ebenfalls wechseln. Im Unterschied zur GKV kann dies je nach Alter und Krankheitsgeschichte mit erheblichen finanziellen Nachteilen verbunden sein. Zum Beispiel dadurch, dass Altersrückstellungen vor Inkraft-Treten des Gesundheitsfonds nicht vom „alten“ zum „neuen“ Versicherer übertragen werden konnten. Nun ist dies möglich. Außerdem können inzwischen aufgetretene Erkrankungen den neuen Versicherer zu Risikoaufschlägen veranlassen.
  • Mit steigendem Lebensalter besteht die Gefahr für PKV-Versicherte, dass Tarife aufgrund zu geringer Durchmischung „vergreisen“ und damit die Prämien im Vergleich zu den Beiträgen der GKV überdurchschnittlich ansteigen. Der Prämienanstieg kann durch Reduktion der i. d. R. in der PKV höheren Leistungsansprüche abgemildert werden. Des Weiteren besteht die Pflicht zur Bildung von Rücklagen in der PKV und die Pflicht, Versicherten im Rentenalter einen der GKV äquivalenten Tarif anzubieten (siehe nächste beide Absätze).
  • Die PKV bildet eine Altersrückstellung, um die im Alter steigende Prämienlast zu mildern. Die GKV kennt keine Altersrückstellungen, weil sie nach dem Umlageprinzip wirtschaftet. Aufgrund der demographischen Entwicklung besteht hier in der GKV ein strukturelles Problem.
  • Die privaten Versicherer sind gesetzlich verpflichtet, Versicherten im Rentenalter einen Tarif zu gleichen Kosten und Leistungen wie in der GKV anzubieten, der den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV für Einzelpersonen (150 % davon bei Ehepaaren) nicht übersteigen darf. Dies gilt auch für Personen, welche über 55 Jahre alt sind und sich in Altersteilzeit befinden (§ 257 Abs. 2a SGB V).

[Bearbeiten] Siehe auch

System der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland

Grundlagen:
Gesundheitssystem | Gesundheitspolitik | Gesundheitsreform | GKV-Modernisierungsgesetz | Sozialwahl | Versicherungspflicht
Versicherungsfreiheit | Versicherungspflichtgrenze | Beitragsbemessungsgrenze | Festbetrag | Krankengeld | Rezeptgebühr

Krankenkassen:
Liste der Ersatzkassen in Deutschland | Liste der Betriebskrankenkassen in Deutschland | Risikostrukturausgleich | Hilfsmittelverzeichnis der GKV

Verwaltung:
Gemeinsamer Bundesausschuss | Kassenärztliche Vereinigung

 
Gesundheitssystem in Österreich

Krankenversicherung (Österreich)  | Krankenkasse (Österreich)

 
Gesundheitssystem in der Schweiz

Krankenversicherung (Schweiz) | Krankenkasse (Schweiz)

 

[Bearbeiten] Quellen

  1. ↑ krankenkassentarife.de – Liste aller Krankenkassen
  2. ↑ Landwirtschaftliche Sozialversicherung
  3. ↑ Im Einzelnen: Krug, Soziale Sicherheit in der Landwirtschaft, Heft 3/2007, S. 203 ff.[1]
  4. ↑ Ab 2009 besteht eine allgemeine Versicherungspflicht
  5. ↑ Absenkung der Krankenkassenbeiträge zum 1. Juli 2009, Information zum Konjunkturpaket 2.
  6. ↑ Einheitlicher Beitragssatz zur gesetzlichen Krankenversicherung steht fest - RegierungOnline, Internetseite der Bundesregierung
  7. ↑ Finanztest. 2, 2009.
  8. ↑ GKV Spitzenverband: https://www.gkv-spitzenverband.de/upload/Einheitliche_Grunds%c3%a4tze__Endfassung_2008_10_27_3258.pdf. Stand 18. Februar 2009.
  9. ↑ Fernab vom kranken Gemüt, Ärzte-zeitung, 3. Juli 2008, S. 5
  10. ↑ a b http://www.bmg.bund.de/cln_117/SharedDocs/Downloads/DE/Presse/Presse-2009/PDF-Anlage__PM-03-03-09,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/PDF-Anlage_PM-03-03-09.pdf
  11. ↑ Bundesministerium für Gesundheit
  12. ↑ Quelle: BMGS)
  13. ↑ Wiesbadener Kurier, 6. August 2008, zitiert nach Statistisches Bundesamt (Destatis), Wiesbaden
  14. ↑ BILD, 6. August 2008, zitiert nach Statistisches Bundesamt (Destatis), Wiesbaden

[Bearbeiten] Literatur

  • Albrecht, Martin/Schräder, Wilhelm F. / Sehlen, Stephanie (Hg.): Modelle einer integrierten Krankenversicherung. Finanzierungseffekte, Verteilungswirkungen, Umsetzung, Edition Sigma, Berlin 2006, ISBN 3-8360-8673-5.
  • Bäcker, Gerhard u. a.: Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland. 3. Auflage, Band 2, Westdeutscher Verlag, Wiesbaden 2000, ISBN 3-531-13334-9.
  • Bourcarde, Kay: Sozialreformen seit 1989 – Die Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung. In: Zeitschrift für Wachstumsstudien 1 (2005), S. 19–27, (PDF, 394 kB).
  • Fischer, Mattias G.: Das Sachleistungsprinzip der GKV: Entstehung, Funktionen, Zukunft. In: H.-J. Blanke (Hg.), Die Reform des Sozialstaats zwischen Freiheitlichkeit und Solidarität, Mohr Siebeck, Tübingen 2007
  • Füller, Ingrid: Gesetzliche Krankenversicherung: die Leistungen der Kassen – Ihre Ansprüche als Patient. Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf 2005, ISBN 3-933705-66-5.
  • Muckel, Stefan: Sozialrecht. 2. Auflage, Verlag C. H. Beck, München 2007, ISBN 3-4065-2632-2.
  • Pfaff, Anita u.a.: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung. Einflussfaktoren und Optionen zur Weiterentwicklung, Edition Sigma, Berlin 2006, ISBN 3-8360-8676-X.
  • Waltermann, Reimund: Sozialrecht. 7. Auflage, C. F. Müller Verlag, Heidelberg 2008, ISBN 3-8114-8103-7.

[Bearbeiten] Weblinks

Rechtshinweis Bitte den Hinweis zu Rechtsthemen beachten!
Von „http://de.wikipedia.org/wiki/Gesetzliche_Krankenversicherung“
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