Niereninsuffizienz

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Klassifikation nach ICD-10
N19 Niere, Insuffizienz
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Niereninsuffizienz ist (bei Menschen und anderen Wirbeltieren) die eingeschränkte Fähigkeit der Nieren, harnpflichtige Substanzen auszuscheiden,[1] und damit ein krankhafter Anstieg der Konzentration harnfähiger Substanzen im Blut. Im Ergebnis handelt es sich um die Unfähigkeit der Niere zur ausreichenden Harnbildung.[2] Schwere Fälle nennt man auch Nierenversagen. Die Ursache sind Nierenkrankheiten oder Erkrankungen mit Organversagen.

Die Niereninsuffizienz gilt als chronisch, wenn die glomeruläre Filtrationsrate für einen Zeitraum von mehr als drei Monaten reduziert ist oder wenn Zeichen einer Nierenschädigung entsprechend lange andauern.[3] In allen anderen Fällen spricht man von der akuten Niereninsuffizienz.

Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

In den internationalen Leitlinien hat man den Begriff der chronischen Niereninsuffizienz verlassen und spricht von chronischer Nierenerkrankung.[4] Diese Auffassung findet sich bisher nicht in den einschlägigen deutschsprachigen Fachbüchern der Humanmedizin, wohl aber zunehmend in der Tierheilkunde.

Im Mai 2022 hat die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) auf die Notwendigkeit einer neuen deutschen Nomenklatur für chronische Nierenkrankheiten nach dem englischsprachigen Vorbild hingewiesen.[5] Danach will eine Arbeitsgruppe deutschsprachiger Nephrologen den Begriff Niereninsuffizienz vermeiden; aus der „chronischen Niereninsuffizienz“ soll die „chronische Nierenkrankheit“ werden.[6] Nach dem Kodierleitfaden der DGfN „besteht eine chronische Nierenkrankheit, wenn ... eine Niereninsuffizienz ... vermutet werden kann.“[7]

Der ehemalige Gesellschaftspräsident Jan-Christoph Galle will das Wort Insuffizienz vermeiden, weil es „negativ belegt“ sei, und es durch das Wort Krankheit ersetzen.[8]

In einem aktuellen französischen Lehrbuch der Nephrologie wird dagegen streng zwischen Néphropathie und Insuffisance rénale, also zwischen Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz, unterschieden.[9] In der österreichischen Fachzeitschrift Nephro-News, herausgegeben von der Abteilung für Nephrologie im Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien (Universitätsklinikum), wird die chronic kidney disease überwiegend als Niereninsuffizienz bezeichnet.[10]

Geschichte[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Der Mediziner Sándor Korányi prägte und definierte 1897 erstmals den Begriff der Niereninsuffizienz.[11][12][13]

Willibald Pschyrembel erwähnte das akute Nierenversagen erstmals 1969 in der 185.–200. Auflage als eine „akut auftretende Anurie“ und grenzte sie ab von der Niereninsuffizienz, jetzt als „mangelhafte Tätigkeit der Nieren infolge Zerstörung der Glomerula oder Tubuli.“[14]

Maxim Zetkin und Herbert Schaldach erwähnten die Niereninsuffizienz seit der ersten Auflage ihres Wörterbuches 1956 als „mangelhafte Tätigkeit der Nieren infolge Ausfalls oder Zerstörung der Glomerula oder Tubuli.“[15] Das akute Nierenversagen wurde erstmals in der fünften Auflage 1973 als Schockniere definiert.[16]

Wilhelm Nonnenbruch, der Erstbeschreiber der extrarenalen Nierensyndrome,[17] erwähnte in seinem Hauptwerk 1949 nur die Niereninsuffizienz, nicht aber das Nierenversagen.[18]

Synonyme[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Statt Niereninsuffizienz findet man in der einschlägigen Fachliteratur auch die folgenden Begriffe: Nierenfunktionseinschränkung, Nierenfunktionsstörung, Nierenstörung,[19] Filtrationsschwäche, Nierenfunktionsverlust, renale Beeinträchtigung, renale Funktionseinbuße und Harnvergiftung. Im englischen Sprachraum findet man ohne Systematik die Begriffe renal failure, kidney failure, renal insufficiency, kidney insufficiency, renal impairment, kidney impairment, renal disorder und kidney disorder.

Auch für die Nierenkrankheit gibt es zahlreiche Synonyme: Nierenleiden, Nephrose, Nierenerkrankung, Nephropathie, Nierenschaden, Nierenfilterschaden, Nierenbeschädigung, Nierenschädigung, Nierenverlust[20] und Nierenverletzung. Im englischen Sprachraum findet man unsystematisch die Begriffe kidney disease, renal disease, renal damage, kidney damage, renal illness, kidney illness und kidney injury.

Zusätzliche Begriffe in der Fachliteratur ohne sichere Zuordnung: Nierenversagen, Nierenausfall, Nierenproblem, Nierenbeteiligung, Nierenveränderung, Nierenaffektion[21] und nephrotisches Syndrom.

Diese vielen Synonyme führen zu Verwirrungen und Verständigungsschwierigkeiten.[22] Beispiele: „Die Definition für ein akutes Nierenversagen beschreibt den Nierenschaden und nicht das Nierenversagen.“[23] oder die Bezeichnung syndromale Erkrankungen, die sich in der Niere manifestieren.[24]

Etymologie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das Wort Insuffizienz (lateinisch insufficientia, von sufficere ‚genügen‘) bedeutet Unzulänglichkeit, Nichtigkeit oder Unvermögen mit kritischem Bezug auf wissenschaftliche Bestrebungen.[25] Der Begriff findet insbesondere in der Medizin Verwendung für die eingeschränkte Funktionsfähigkeit[26][27] beziehungsweise für die unzureichende oder ungenügende Leistung eines Organs oder Organsystems. Beispiele sind die Herzinsuffizienz (Insufficientia cordis), die Leberinsuffizienz (Insufficientia hepatis), die Lungeninsuffizienz (pulmonale Insuffizienz) oder die Niereninsuffizienz (Insufficientia renis).[28] Hier spricht man von der Schwäche (Herzschwäche, Leberschwäche, Nierenschwäche) oder von einer Funktionsstörung (Leberfunktionsstörung, Lungenfunktionsstörung, Nierenfunktionsstörung) der jeweiligen Organsysteme, unabhängig von einer tatsächlichen Krankheit der betroffenen Organe.

Als Niereninsuffizienz (deutsch: Nierenschwäche, englisch: kidney insufficiency) versteht man eine Einschränkung der filtrativen Nierenfunktion mit dem Ergebnis einer Urämie. In schweren Fällen können ein akutes Nierenversagen oder ein chronisches Nierenversagen bis hin zum Coma uraemicum entstehen. Dann kann der Tod im terminalen Nierenversagen nur durch eine Nierenersatztherapie verhindert werden, wenn eine Sanierung der kausalen Grundkrankheit nicht gelingt.

Der Unterschied zwischen Nierenschwäche und Nierenversagen ist ein sprachlicher (Semantik). Die Nierenschwäche bezeichnet alle Formen der verminderten renalen Eliminationsleistung, während das Nierenversagen nur schwere Fälle betrifft. Insofern ist die Niereninsuffizienz der Oberbegriff mit dem Spezialfall des Nierenversagens.

Wörterbuchaufnahme[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Lemmata Niereninsuffizienz und Nierenversagen finden sich gleichrangig und parallel in vielen medizinischen Nachschlagewerken:

Ebenso finden sich die Begriffe Niereninsuffizienz und Nierenversagen nebeneinander in der Brockhaus-Enzyklopädie, in anderen Lexika,[33] im Reallexikon der Medizin, im Handbuch der inneren Medizin, im Lehrbuch der inneren Medizin vom Thieme-Verlag[34] und in den einschlägigen nephrologischen Fachbüchern.[35][36]

Schon im Lehrbuch der inneren Medizin vom Springer-Verlag,[37] in einigen anderen Lehrbüchern,[38][39][40] im Medizin-Duden,[41] im Fachwörterbuch der Medizin[42] und in Harrisons Innerer Medizin[43] findet sich die Niereninsuffizienz, das Nierenversagen fehlt. Im Wörterbuch der Medizin wird der Begriff Niereninsuffizienz umfangreich erklärt; das Lemma Nierenversagen verweist (als Synonym) nur auf diese Erklärung.[44] So auch das Roche Lexikon Medizin, hier mit dem Hinweis: „Häufig wird das Nierenversagen auch mit der akuten Niereninsuffizienz gleichgesetzt.“[45] Ähnlich auch das Lexikon Medizin[46] und das Wörterbuch der medizinischen Fachausdrücke, hier finden sich die Lemmata Niereninsuffizienz sowie chronische Niereninsuffizienz und drittens das akute Nierenversagen als Synonym für die Niereninsuffizienz.[47] Nicole Schaenzler und Gabi Hoffbauer verweisen dagegen beim Stichwort Niereninsuffizienz gleichrangig sowohl auf das akute wie auch auf das chronische Nierenversagen.[48]

In einem aktuellen Pathophysiologie-Lehrbuch werden unsystematisch nebeneinander das akute Nierenversagen und die chronische Niereninsuffizienz bearbeitet.[49] Analog finden sich im MSD Manual im Kapitel „Niereninsuffizienz“ die Absätze akutes Nierenversagen und chronische Niereninsuffizienz.[50] Ebenso unterschied Hans Sarre fast durchgängig zwischen akutem Nierenversagen und chronischer Niereninsuffizienz.[51] Gerd Harald Herold unterscheidet ebenfalls unsystematisch zwischen akutem Nierenversagen und chronischen Nierenerkrankungen.[52]

In Walter Guttmanns Medizinischer Terminologie wie auch in Otto Roths Klinischer Terminologie und in Julius Mahlers Medizinischer Terminologie[53] fehlen seit 1902 in allen Auflagen sowohl die Niereninsuffizienz als auch das Nierenversagen. Das Wort Nierenschwäche findet man kaum in der Fachliteratur, einmal erwähnte Leopold Lichtwitz die sogenannte „familiäre ‚Nierenschwäche‘“.[54]

Einteilungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

In der Humanmedizin gibt es mehrere Möglichkeiten zur Unterscheidung der verschiedenen Schweregrade der Niereninsuffizienz.

  • Bei der akuten Niereninsuffizienz dauern der Rückgang der glomerulären Filtrationsrate (GFR) oder eine Nierenschädigung maximal drei Monate.
  • Bei der chronischen Niereninsuffizienz dauern der GFR-Rückgang oder die Zeichen der Nierenschädigung länger als drei Monate.

Üblich ist die lückenlose Einteilung in drei Gruppen, je nachdem, ob der Ort der Ursache vor (prä-), in (intra-) oder nach (post-) den Nieren (lateinisch ren; Adjektiv renal) liegt.[55] Man unterscheidet:

  • die prärenale Niereninsuffizienz (etwa 80 % der Fälle) – das sind die „Nonnenbruch-Syndrome“, also die Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit
  • die intrarenale Niereninsuffizienz (etwa 15 % der Fälle)
  • die postrenale Niereninsuffizienz (etwa 5 % der Fälle)

Die chronische Niereninsuffizienz wird in fünf Stadien in Abhängigkeit von der normierten GFR eingeteilt:

  • Stadium 1 mit einer GFR > 90 ml/min
  • Stadium 2 mit einer GFR zwischen 60 und 90 ml/min
  • Stadium 3 mit einer GFR zwischen 30 und 60 ml/min [Stadium 3a mit GFR zwischen 45 und 60 ml/min und Stadium 3b mit GFR zwischen 30 und 45 ml/min]
  • Stadium 4 mit einer GFR zwischen 15 und 30 ml/min
  • Stadium 5 mit einer GFR < 15 ml/min

Das akute Nierenversagen wird nach der KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes; Arbeitsgruppe unter Leitung von Andrew Simon Levey) in drei Schweregrade eingeteilt:[56]

  • Im Grad 1 erhöht sich der Serum-Kreatinin-Spiegel um 50 bis 90 Prozent innerhalb von sieben Tagen mit Urinmengenreduktion (Oligurie).
  • Im Grad 2 erhöht sich der Serum-Kreatinin-Spiegel um 100 bis 190 Prozent mit Urinmengenreduktion bis zur Anurie.
  • Im Grad 3 erhöht sich der Serum-Kreatinin-Spiegel um mehr als 200 Prozent auf mehr als das Dreifache des Ausgangswertes mit Urinmengenreduktion.

Historische Einteilungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Früher wurde die Niereninsuffizienz in nur vier Stadien, aber mit anderen Grenzen, eingeteilt:

  • Stadium I mit einer GFR zwischen 50 und 90 ml/min
  • Stadium II mit einer GFR zwischen 21 und 50 ml/min
  • Stadium III mit einer GFR zwischen 5 und 20 ml/mn
  • Stadium IV mit einer GFR < 5 ml/min[57]

In einer Neuauflage des zitierten Lehrbuches bekamen die vier Stadien der Niereninsuffizienz (von zwei anderen Autoren) andere Grenzen:

  • Stadium 1 mit einer GFR > 60 ml/min (Stadium der vollen Kompensation)
  • Stadium 2 mit einer GFR zwischen 40 und 60 ml/min (Stadium der kompensierten Retention)
  • Stadium 3 mit einer GFR zwischen 10 und 40 ml/min (Stadium der Dekompensation)
  • Stadium 4 mit einer GFR < 10 ml/min (Stadium der Urämie)[58]

Auf der Folgeseite findet sich eine fünfstufige Einteilung:

  • Stadium 1 mit GFR zwischen 60 und 120 ml/min
  • Stadium 2 mit GFR zwischen 40 und 60 ml/min
  • Stadium 3 mit GFR zwischen 20 und 40 ml/min
  • Stadium 4 mit GFR zwischen 10 und 20 ml/min
  • Stadium 5 mit GFR < 10 ml/min[59]

Pädiatrie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

In einem aktuellen Standard-Lehrbuch der Kinderheilkunde finden sich ohne Quellenangabe acht willkürliche Stadien der chronischen Niereninsuffizienz:[60]

  • Stadium 1 Renale Schädigung (Kreatinin-Clearance variabel)
  • Stadium 2 Kompensierte chronische Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 90 ml/min/1,73 m²)
  • Stadium 3 Dekompensierte chronische Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30–50 ml/min/1,73 m²)
  • Stadium 4 Terminale Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 5–15 ml/min/1,73 m²)
  • Stadium 5 Nierentransplantation (Kreatinin-Clearance > 30–50 ml/min/1,73 m²)
  • Stadium 6 Nierentransplantation und dekompensierte chronische Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30–50 ml/min/1,73 m²)
  • Stadium 7 Nierentransplantation und terminale Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 5–15 ml/min/1,73 m²)
  • Stadium 8 Erneute Nierentransplantation (Kreatinin-Clearance > 30–50 ml/min/1,73 m²)

Zur Bestimmung der Kreatinin-Clearance empfiehlt Jörg Dötsch die Schwartz-Formel GFR = (K × L) / Krea mit der alters- und geschlechtsspezifischen Konstanten K, der Körperhöhe L und dem Serumkreatinin Krea.

Einseitige Niereninsuffizienz[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei jeder Form der einseitigen Niereninsuffizienz wird ein schweres Nierenversagen regelmäßig durch die nicht betroffene Niere verhindert.[61]

Normierung der GFR[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die rechnerische Anpassung der korrekt ermittelten GFR eines Patienten an einen festgelegten Standard heißt Normierung. Das Ermitteln und das Festlegen dieses Standards heißen Standardisierung. Die GFR wird also auf die Standardkörperoberfläche von gesunden erwachsenen US-Amerikanern aus dem Jahr 1927 normiert. Durch diese mathematische Transformierung kommt es zu einer Relativierung der GFR. Das ist keine Korrektur. Denn sowohl die tatsächliche GFR wie auch die normierte GFR müssen jeweils korrekt ermittelt werden. Das Verfahren der Normierung zählt zur Allometrie.

Zur Normierung wird die GFR mit der Standardkörperoberfläche von 1,73 m² multipliziert; das Ergebnis wird dann durch die Körperoberfläche des Patienten dividiert. In Zähler und Nenner des Normierungsbruches (1,73 m²/KOF) stehen also Quadratmeter; diese kann man kürzen, so dass die ursprüngliche Nierenfunktionseinheit ml/min erhalten bleibt.

Historische Zitate: „Der gefundene Wert muss, um vergleichbar zu sein, auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² bezogen werden, zum Beispiel muss man bei einem neunjährigen Kinde mit der berechneten Körperoberfläche von 0,94 m² den Wert mit 1,73 multiplizieren und durch 0,94 dividieren.“[62] „Um die Ergebnisse der Clearanceuntersuchungen in allen Altersstufen vergleichbar zu machen, werden sie nicht als Absolutwerte angegeben, sondern jeweils auf 1,73 m² Körperoberfläche, die durchschnittliche Körperoberfläche des Erwachsenen, bezogen.“[63] „Üblicherweise wird die GFR auf eine Standardkörperoberfläche von 1,73 m² umgerechnet.“[64] „Umrechnung der Clearance-Werte auf die Körperoberfläche 1,73 m² des Standardmenschen.“[65] „Die Ergebnisse der Clearanceuntersuchungen werden auf die Norm der Körperoberfläche (1,73 m²) bezogen.“[66]

Ohne Kenntnis von Körpergröße und Körpergewicht kann kein Labor die GFR normieren. Das Laboratorium kann nicht wissen, ob es sich beim Patienten um einen kleinen Gesunden oder einen großen Kranken handelt. Im Bedarfsfall kann nur der behandelnde Arzt die GFR seiner Patienten normieren.[67]

Eine Umrechnung der tatsächlich gemessenen oder geschätzten GFR auf die normierte GFR(1,73 m²/KOF) ist zwingend erforderlich, wenn

  • die einschlägigen Leitlinien beachtet werden sollen,
  • eine korrekte Stadieneinteilung vorgenommen werden soll oder
  • die ICD-10-Klassifikation erfolgen soll.

Wenn man eine Normierung nach dem Term GFR(1,73 m²/KOF) rückgängig machen will, muss man für diese Antinormierung beide Seiten der Gleichung mit dem Kehrwert (KOF/1,73 m²) multiplizieren. So wird aus GFR(1,73 m²/KOF) wieder die tatsächliche GFR. Die Einheit ist in beiden Fällen ml/min.

Zahlenwert und Einheit[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Dimension der GFR ist L³/T, also Volumen pro Zeit. Denn die Clearance ist definiert als dasjenige Plasmavolumen, welches in einem bestimmten Zeitraum von einem bestimmten Stoff befreit wird. Der Größenwert der GRF ist also der gemessene oder geschätzte Wert mit der physikalischen Einheit ml/min.

Bei einer Normierung der GFR nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF) ändert sich der Zahlenwert der physikalischen Größe, nicht aber die Einheit. Denn die Quadratmeter der Körperoberfläche KOF in Zähler und Nenner kürzen sich. Das gilt auch für die unübliche Normierung der GFR nach der Formel GFR(1,00 m²/KOF). Würde man dagegen einfach die GFR durch die Körperoberfläche dividieren, erhielte man für die Normierungsformel GFR/KOF die Einheit µm/min.

Abweichend wird in der Tierheilkunde gelegentlich mit der Normierungsformel GFR/KG auf das Körpergewicht KG des Tieres Bezug genommen. Hier ist die Dimension L³/TM mit L für die Länge, T für die Zeit und M für die Masse. Es ändern sich Zahlenwert und Einheit. Üblich ist bei Tieren die Einheit (ml/min)/kg für die normierte GFR.

Genauigkeit der GFR-Bestimmung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die GFR kann nur mit Hilfe Cystatin-C-basierter GFR-Schätzformeln genau bestimmt werden. Denn im Rahmen der normalen Tubulusfunktion werden neben dem Lösungswasser auch alle harnfähigen Stoffe mehr (Oligurie) oder weniger (Polyurie) rückresorbiert. Dadurch werden die Konzentrationen sowohl im Plasma als auch im Urin verändert, und zwar unabhängig von der Funktion der Glomeruli. Die einzige Ausnahme ist Cystatin C. Alle Cystatin-C-Moleküle werden tubulär rückresorbiert, dann aber noch in den Tubuli vollständig abgebaut. Deswegen ist Cystatin C im Urin kaum nachweisbar. Und deswegen ist die Plasmakonzentration von Cystatin C ein Maß für die glomeruläre Filtration. Es gibt zahlreiche verschiedene GFR-Schätzformeln, die nach der Plasmakonzentration von Cystatin C fragen. Zur Genauigkeit dieser Schätzformeln gibt es keine Rangordnung.

Alle anderen GFR-Schätzformeln sind nur bei optimal hydrierten Gesunden ohne Einschränkung des Herzzeitvolumens anwendbar. Nur hier ist die tubuläre Rückresorption weder vergrößert noch verkleinert. Deswegen kommt es im klinischen Alltag zu manchmal erheblichen Abweichungen der tatsächlichen von der berechneten GFR.[68]

Ein weiterer Grund für falsche GFR-Werte liegt darin, dass oft (sowohl bei der Erstellung als auch bei der Anwendung der Formel) nicht konsequent zwischen tatsächlicher und normierter GFR unterschieden wird. Manche GFR-Schätzformeln fragen explizit nach Größe und Gewicht. Dieses Vorgehen würde eine Berücksichtigung der Körperoberfläche ermöglichen; oft bleibt aber auch hier unklar, ob eine Normierung erfolgte.

Urämie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Auch zur Früherkennung einer Urämie ist die GFR nicht geeignet. Denn Kreatinin, Cystatin C und Harnstoff sind Markersubstanzen und besitzen keine toxischen Wirkungen.[69] GFR-Schätzformeln, die auf diesen Parametern basieren, können also ein drohendes Coma uraemicum nicht anzeigen, obwohl sehr hohe Harnstoff-Konzentrationen neurotoxisch sind.

In der nephrologischen Fachliteratur finden sich kaum Grenzwerte[70] für die Konzentration der einzelnen harnpflichtigen Substanzen mit entsprechenden Symptomen bei Schwellenwertüberschreitungen.[71] Ebenso fehlen therapeutische Empfehlungen zur Behandlung solcher Überschreitungen zur Symptomlinderung und um den Beginn der Nierendialyse hinauszuzögern. Die technischen Einstellungen bei der Dialyse erlauben eine gezielte Eliminierung definierter toxischer Substanzen.[72]

Therapie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei den prärenalen Formen der Niereninsuffizienz ist die Grundkrankheit zu behandeln. Die intrarenalen Nierensyndrome werden, soweit möglich, kausal medikamentös behandelt. Die postrenalen Formen der Niereninsuffizienz werden meistens urologisch, gynäkologisch oder onkologisch therapiert.[73]

Unabhängig von der Ursache hat seit August 2021 der Wirkstoff Dapagliflozin die europäische Zulassung für alle Formen der chronischen Niereninsuffizienz. (Unter dem Handelsnamen Forxiga ist er bei erwachsenen Patienten generell zugelassen für die Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz.)[74] Dieses orale Antidiabetikum kann unabhängig vom Vorliegen einer Zuckerkrankheit eingesetzt werden. Der Nutzen dieses Medikaments für Nierenpatienten ohne Zuckerkrankheit erwies sich jedoch in Umfang und bezüglich Personengruppe als äußerst beschränkt. Die übermäßige Ausscheidung von Eiweißen (Proteinurie) wurde nicht beeinflusst. Dagegen verschlechterte sich die Filtrierungsleistung der Niere signifikant und das Körpergewicht nahm nach sechs Wochen im Schnitt um 1,5 kg ab.[75][76] Bei schwer erkrankten Patienten, die sich bereits in einer ACE- oder ARB-Therapie befanden, traten schwerwiegende Ereignisse, wie Halbierung der Filtrierungsleistung, totales Nierenversagen oder Tod, statistisch circa 8 Monate später ein als in der Vergleichsgruppe mit Placebo-Medikation. Die Filtrierungsleistung war dagegen in den ersten 12–16 Monaten schlechter als in der Placebogruppe.[77][76]

Ansonsten gibt es nur wenige Medikamente mit rein nephrologischer Indikation zur Behandlung von Nierenkrankheiten mit oder ohne Niereninsuffizienz beziehungsweise zur Behandlung der Niereninsuffizienz mit oder ohne Nierenkrankheiten. Ein weiteres Beispiel ist Tolvaptan (Handelsname Jinarc®) zur Behandlung von Erwachsenen mit beginnender autosomal-dominanter polyzystischer Nierenerkrankung (PKD).[78]

Für Diabetiker mit einer diabetischen Nephropathie ist der selektive nichtsteroidale Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist (MRA, Antagonist des Mineralokortikoidrezeptors) Finerenon (Handelsname Kerendia® von der Firma Bayer) eine therapeutische Option.[79][80]

Nephrologie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Nach dem Wortlaut der Musterweiterbildungsordnung 2003 in der Fassung vom 28. Juni 2013 der Bundesärztekammer für die „Facharztbezeichnung Innere Medizin und Nephrologie“ sind Weiterbildungsinhalte „Erkennung und konservative Behandlung“ der Nierenerkrankungen. Dass es hauptsächlich um die Niereninsuffizienz geht, kommt im Verordnungstext nicht zum Ausdruck. Die Weiterbildungsordnung erwähnt die Niereninsuffizienz nur einmal, und zwar in Zusammenhang mit der Dialyse. Dass ein Nephrologe auch Kenntnisse über die Niereninsuffizienz bei Nierengesunden (Nonnenbruch-Syndrome) benötigt, wird mit keiner Silbe erwähnt.

Das Wort „Therapie“ findet sich nur einmal, um zwar bei den „Kollagenosen und Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung in interdisziplinärer Zusammenarbeit“. Viele Nierenkrankheiten werden von anderen Fachgebieten betreut:

  • Nierentuberkulose von der Lungenfachärzten
  • Nierensteine von den Urologen
  • Nierenbeckenentzündungen von den Hausärzten
  • Nierenkrebs auch von den Chirurgen und Onkologen

Entsprechend gibt es nur ein Medikament (Tolvaptan) mit einer speziellen nephrologischen Indikation. In der Roten Liste gibt es das Sachgebiet Nierenheilkunde nicht.

Tiermedizin[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Nierenfunktion der Säugetiere und Vögel entspricht derjenigen von Menschen. Sie haben Henlesche Schleifen; deshalb ist auch bei diesen Tieren die filtrative Nierenfunktion streng von der Glomerulumfunktion und der Tubulusfunktion zu unterscheiden und abzugrenzen.

In der übrigen Tierwelt spricht man gegebenenfalls von Nephridien statt von Nephronen. Die Podozyten bilden an den Reusengeißelzellen (Cyrtocyten) so genannte Reusenstäbe zur Ultrafiltration der Gewebeflüssigkeit. Reusen sind Filter.

Katzen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Bestimmung von Cystatin C ist zum Beispiel für Katzen nicht evaluiert, weil dieses Protein bei Katzen (wie auch bei Menschen) zum Beispiel bei einer Schilddrüsenüberfunktion oder bei einer Glukokortikoidgabe erhöht sein kann und nach der Nahrungsaufnahme absinkt. Heute gilt das symmetrische Dimethylarginin (SDMA) als ein geeigneterer Biomarker für die Nierenfunktion von Hunden und Katzen. Die SDMA-Konzentration im Serum zeigt enge Korrelationen zur glomerulären Filtrationsrate und zur Kreatininkonzentration.[81] Sie kann bereits einen 40%igen Funktionsverlust der Niere detektieren.[82]

Die sensitivste Methode der Nierenfunktionsdiagnostik ist die indirekte Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate über die renale Clearance geeigneter Stoffe. Für Katzen sind verschiedene Substanzen evaluiert, am praktikabelsten sind Kreatinin und Iohexol. Kreatinin wird zwar langsamer als Iohexol eliminiert, kann aber in vielen Tierarztpraxen fotometrisch ohne Einbeziehung eines Speziallabors schnell bestimmt werden. Ansonsten wird in der Tierheilkunde zum Beispiel die renale Clearance auch von Iothalamat[83] und Sinistrin bestimmt. Wie beim Menschen ist der Kreatininpiegel beim prärenalen Nierenversagen der Katze hinsichtlich der Glomerulumfunktion und der Tubulusfunktion ohne Aussagekraft.

Nierenfunktionseinheit[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Als (wegen fehlender Klammern falsche) Einheiten der GFR findet man µl/min/g = ml/min/kg. Hier wird die GFR offenbar auf ein Körpergewicht KG von einem Kilogramm normiert, indem man die GFR (Einheit ml/min) durch das Tiergewicht KG (Einheit kg) teilt. Es müssen µl/min/g durch (µl/min)/g = µl/gmin und ml/min/kg durch (ml/min)/kg = ml/kgmin ersetzt werden. Alle diese Einheiten entsprechen (ml/min)/kg = (l/t)/min = (ml/kg)/min = (µl/g)/min = (l/min)/t = l/tmin (also Liter pro Tonnenminute).

Anmerkung: Wenn man eine Dichte des Plasmas von 1 l = 1 kg unterstellt (also ), entspricht ein Liter pro Tonnenminute dem Kehrwert einer Milliminute (1/mmin).

Empfohlen wurde jedoch schon 1949 bei Tieren anders als bei Menschen eine Normierung der GFR auf eine Standardkörperoberfläche von einem Quadratmeter nach dem Term GFR/KOF mit der Einheit (ml/min)/m² = ml/m²min = µm/min, indem man die gemessene oder geschätzte GFR (Einheit ml/min) des Tieres durch dessen Körperoberfläche (Einheit m²) dividiert.[84]

Bei dieser Normierung handelt es sich streng genommen um eine Quasi-Normierung. Analog zur Normierung beim Menschen nach GFR(1,73 m²/KOF) müsste man bei Tieren nach der Formel GFR(1,00 m²/KOF) normieren. Nur dann würden sich die Quadratmeter in Zähler und Nenner kürzen. Nur dann bliebe es auch nach dem Normieren bei der Nierenfunktionseinheit ml/min. Ein solches Vorgehen würde den Zahlenwert nicht verändern, wurde jedoch nie empfohlen. Auch deswegen sind die Einheiten der normierten GFR bei Mensch und Tier verschieden.

Siehe auch[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Anmerkungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. ↑ Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 268. Auflage. Verlag Walter de Gruyter, Berlin/Boston 2020, ISBN 978-3-11-068325-7, S. 1229.
  2. ↑ Peter Reuter: Springer Klinisches Wörterbuch 2007/2008. Springer-Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-34601-2, S. 1294.
  3. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 639.
  4. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 639.
  5. ↑ Neue Nomenklatur für Nierenkrankheiten ante portas. In: Ärzte-Zeitung, Nummer 34/2022, 41. Jahrgang, 13. Mai 2022, S. 12. Es handelt sich dabei um einen Vorschlag vom ehemaligen Vereinspräsidenten Jan-Christoph Galle anlässlich einer Gesellschaftstagung in Berlin am 13. und 14. Mai 2022.
  6. ↑ Thomas Meißner: Neue Nomenklatur für Nierenkrankheiten. Springer Medizin Nephrologie, 6. Juni 2022, Uro-News, Ausgabe 6/2022.
  7. ↑ Kodierleitfaden Nephrologie 2021 der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie. Aktualisierte Stellungnahme zur Kodierung von Nierenerkrankungen vom 28. Januar 2019, Zitat S. 50.
  8. ↑ Jan-Christoph Galle: Nierenversagen oder Dialysepflichtigkeit? In: Der Hausarzt, 60. Jahrgang, Nummer 10/2023 vom 5. Juni 2023, S. 56 f.
  9. ↑ Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie: Néphrologie. 10. Auflage, Verlag Ellipses Édition Marketing, Paris 2022, ISBN 978-2-340-07531-3.
  10. ↑ Klinik für Innere Medizin III, Abteilung für Nephrologie (Hrsg.): Nephro-News, 25. Jahrgang, Ausgabe 3/2023, August 2023.
  11. ↑ Heinz Krosch: Pro memoria Franz Volhard, in: Hans Erhard Bock, Karl Heinz Hildebrand, Hans Joachim Sarre (Hrsg.): Franz Volhard − Erinnerungen, Schattauer Verlag, Stuttgart / New York 1982, ISBN 3-7845-0898-X, S. 195.
  12. ↑ Géza Kövesí, Wilhelm Roth-Schulz: Pathologie und Therapie der Niereninsuffizienz bei Nephritiden auf Grund eigener Untersuchungen. Mit einer Vorrede von Professor Alexander von Korányi. Leipzig 1904.
  13. ↑ Sándor Korányi: Beiträge zur Theorie und Therapie der Niereninsuffizienz. in: Berliner Klinische Wochenschrift, Ausgabe 36, 1899.
  14. ↑ Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 185.–200. Auflage, Verlag Walter de Gruyter, Berlin 1969, S. 842 und 846.
  15. ↑ Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Wörterbuch der Medizin. Verlag Volk und Gesundheit, 1. Auflage, Berlin 1956, S. 622.
  16. ↑ Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Wörterbuch der Medizin. Verlag Volk und Gesundheit, 5. Auflage, Berlin 1973, S. 544.
  17. ↑ Ernst Lauda: Lehrbuch der inneren Medizin, Springer-Verlag, 3. Band, Wien 1951, Kapitel „Extrarenales Nierensyndrom“, S. 246–250.
  18. ↑ Wilhelm Nonnenbruch: Die doppelseitigen Nierenkrankheiten - Morbus Brightii. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1949.
  19. ↑ Theodor Fahr: Pathologische Anatomie des Morbus Brightii. In: Friedrich Henke, Otto Lubarsch (Hrsg.): Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie. 6. Band (Harnorgane, männliche Geschlechtsorgane), 1. Teil (Niere); bearbeitet von Thomas Fahr, Georg B. Gruber, Max Koch, Otto Lubarsch und O. Stoerk. Verlag von Julius Springer, Berlin 1925, S. 156–472, Zitat S. 157.
  20. ↑ Susanna Kramarz: Diabetische Niereninsuffizienz: Dialysepflicht kann um Jahre hinausgezögert werden. In: Perspektiven der Diabetologie, Supplement im Deutschen Ärzteblatt vom 24. März 2023, 120. Jahrgang, Supplement Nummer 1/2023 vom 24. März 2023, S. 20 f. Zitat S. 20. DOI:10.3238/PersDia.2023.03.24.04.
  21. ↑ Theodor Fahr: Pathologische Anatomie des Morbus Brightii. In: Friedrich Henke, Otto Lubarsch (Hrsg.): Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie. 6. Band (Harnorgane, männliche Geschlechtsorgane), 1. Teil (Niere); bearbeitet von Thomas Fahr, Georg B. Gruber, Max Koch, Otto Lubarsch und O. Stoerk. Verlag von Julius Springer, Berlin 1925, S. 156–472, Zitat S. 166.
  22. ↑ Joachim Girndt: Nieren- und Hochdruckkrankheiten bei Diabetikern. Edition Medizin, Weinheim 1988, ISBN 3-527-15367-5, S. 14.
  23. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 634.
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  25. ↑ Goethe-Wörterbuch, Band 5, Spalte 45.
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  28. ↑ Günter Thiele, Heinz Walter (Hrsg.): Reallexikon der Medizin und ihrer Grenzgebiete. Verlag Urban & Schwarzenberg, Loseblattsammlung, München / Berlin / Wien 1971, 4. Ordner (Hyperm–Mel), ISBN 3-541-84004-8, S. I 92.
  29. ↑ Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 268. Auflage. Verlag Walter de Gruyter, Berlin / Boston 2020, ISBN 978-3-11-068325-7, S. 1229 f. und 1231.
  30. ↑ Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 269. Auflage, Verlag Walter de Gruyter, Berlin / Boston 2023, ISBN 978-3-11-078334-6, S. 1219 f. und 1222.
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  52. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 634 und 639. Identisch auch in Innere Medizin 2023, Selbstverlag, Köln 2022, ISBN 978-3-9821166-2-4 auf denselben Seiten.
  53. ↑ Julius Mahler: Kurzes Repetitorium der medizinischen Terminologie. 4. Auflage. Verlag von Johann Ambrosius Barth, Leipzig 1922.
  54. ↑ Leopold Lichtwitz: Die Praxis der Nierenkrankheiten., Verlag von Julius Springer, Berlin 1934, S. 48.
  55. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin. Köln 2007, S. 566 ff.
  56. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 635.
  57. ↑ Peter Gerber, Otto Wicki: Aktuelles Wissen Hoechst: Literatur Service: Stadien und Einteilungen in der Medizin. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 1990, ISBN 3-13-743901-9, S. 117. Dortige Quelle: M. Kessel: Chronische Niereninsuffizienz. In: Hans Hornbostel, Werner Kaufmann, Walter Siegenthaler: Innere Medizin in Praxis und Klinik. Band II, Georg Thieme Verlag, 3. Auflage, Stuttgart / New York 1985, ISBN 3-13-491203-1, S. 5.19.
  58. ↑ C. A. Baldamus, T. A. Marsen: Chronische Niereninsuffizienz. In: Hans Hornbostel, Werner Kaufmann, Walter Siegenthaler: Innere Medizin in Praxis und Klinik. 4. Auflage, Band II, Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 1992, ISBN 3-13-491204-X, S. 5.17 bis 5.37, Zitat S. 5.22.
  59. ↑ C. A. Baldamus, T. A. Marsen: Chronische Niereninsuffizienz. In: Hans Hornbostel, Werner Kaufmann, Walter Siegenthaler: Innere Medizin in Praxis und Klinik. 4. Auflage, Band II, Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 1992, ISBN 3-13-491204-X, S. 5.23.
  60. ↑ Jörg Dötsch: Niereninsuffizienz. In: Dietrich Reinhardt, Thomas Nicolai, Klaus-Peter Zimmer: Therapie der Krankheiten im Kindes- und Jugendalter. 9. Auflage, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg 2014, ISBN 978-3-642-41813-6, DOI:10.1007 978-3-642-41814-3, S. 995–1004, Zitat S. 998.
  61. ↑ Erich Matouschek: Über die (aseptische) Harnstauungsniere. In: Handbuch der inneren Medizin, 5. Auflage, 8. Band, 3. Teil, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1968, ISBN 3-540-04152-4, S. 942–1083, S. 402–503, mit 54-seitigem Literaturverzeichnis.
  62. ↑ Klinisches Wörterbuch von Willibald Pschyrembel, Verlag Walter de Gruyter, 123.–153. Auflage, Berlin 1959, bis 253. Auflage, Berlin und New York 1977, jeweils beim Stichwort Clearance.
  63. ↑ Gustav-Adolf von Harnack: Kinderheilkunde. 3. Auflage, Berlin, Heidelberg, New York 1974, S. 346.
  64. ↑ Hans Erhard Bock, Werner Kaufmann, Georg-Wilhelm Löhr (Hrsg.): Pathophysiologie. Georg Thieme Verlag, 2. Auflage, Stuttgart / New York 1981, ISBN 3-13-602602-0, S. 358.
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  66. ↑ Klinisches Labor. 12. Auflage, Firma E. Merck, Darmstadt 1974, S. 308.
  67. ↑ Beate Schumacher: Nierenfunktion mit eGFR oft falsch eingeschätzt. In: Springer Medizin Online, 6. Juli 2022. – Irrtümlich wird oft unterstellt, dass die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² die durchgeführte Normierung anzeigt. Richtig kann die erfolgte Normierung nur durch die Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) angezeigt werden.
  68. ↑ Nierenfunktion: Berechnete kann von tatsächlicher GFR deutlich abweichen. In: Deutsches Ärzteblatt online, aerzteblatt.de vom 7. Juli 2022. Dortige Quellenangabe: Tariq Shafi, Xiaoqian Zhu, Seth T. Lirette et al.: Quantifying Individual-Level Inaccuracy in Glomerular Filtration Rate Estimation. In: Annals of Internal Medicine, 5. Juli 2022, doi:10.7326/M22-0610.
  69. ↑ Herbert Renz-Polster, Steffen Krautzig (Hrsg.): Basislehrbuch Innere Medizin. 5. Auflage. Urban & Fischer, München 2013, ISBN 978-3-437-41114-4, S. 857.
  70. ↑ "Anstieg der Retentionsparameter über die altersentsprechenden Normalwerte". Zitat: Markus J. Kemper, Jun Oh: Das akute und chronische Nierenversagen. In: Jörg Dötsch, Lutz T. Weber (Hrsg.): Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg 2017, ISBN 978-3-662-48788-4, S. 170, mit der dortigen Quelle: M. E. Thomas, C. Blaine, A. Dawnay et alii: The definition of acute kidney injury and its use in practice. In: Kidney International, Jahrgang 87, S. 62–73. Diese Normalwerttabellen fehlen allerdings auch hier.
  71. ↑ Helmut Geiger: Chronische Niereninsuffizienz. In: Helmut Geiger, Dietger Jonas, Tomas Lenz, Wolfgang Kramer (Hrsg.): Nierenerkrankungen. Schattauer Verlag, Stuttgart / New York 2003, ISBN 3-7945-2177-3, S. 30–111.
  72. ↑ B. Reinhardt, G. Krick: Verfahrenstechnische Aspekte. In: Hans Eduard Franz, Walter H. Hörl (Hrsg.): Blutreinigungsverfahren. 5. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1997, ISBN 3-13-497705-2, S. 20–42.
  73. ↑ Robert Hegglin: Differentialdiagnose innerer Krankheiten. 12. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1972, ISBN 3-13-344812-9, Kapitel "Niereninsuffizienz als Folge eines behinderten Harnabflusses", S. 733.
  74. ↑ Rote Liste Service GmbH (Hrsg.): Rote Liste 2022 – Arzneimittelverzeichnis für Deutschland (einschließlich EU-Zulassungen und bestimmter Medizinprodukte). Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main 2022, 62. Ausgabe, ISBN 978-3-946057-74-1, Kapitel 12, Nummer 041, S. 394 f.
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