Benutzer:Lester1960/entwurf
Unter TEVAR (thoracal endovascular aortic repair) versteht man eine endovaskuläre Versorgung von thorakalen Aortenaneurysmen oder einer Aortendissektion. TEVAR stellt ähnlich wie EVAR ein endovaskuläre Alternative zur offenen Versorgung einer Pathologie der thorakalen Aorta dar. Je nach Lokalisation des Aneurysmas / der Dissektion innerhalb des Aortenbogens, kommen verschiedene Implantate in Frage. Grundsätzlich gibt es für das Segment ohne Abgänge (Zone III und IV) die Option einer tubulären Prothese. Für die Region mit Abgängen (Zone 0 bis II) kommen entweder hybride Eingriffe (Bypass auf A. subclavia li. u/o A. carotis li.), oder Operationen mit vorgefertigten Abgängen (seitliche Öffnungen oder eingeplante Abgänge) in Frage. Diese Operationen werden hier vorgestellt. Dazu stehen in Europa verschiedene Implantate (Stent-Grafts) verschiedener Firmen auf dem Markt zur Verfügung, die hier ebenfalls vorgestellt werden.
Definition des thorakalen Aortenaneurysmas:
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Unter einem behandlungsbedürftigen, thorakalen Aortenaneurysma versteht man eine Erweiterung der thorakalen Aorta (Aorta ascendens, Aortenbogen, Aorta descendens) über 5.5 cm oder mehr als 50 % des normalen Aortendurchmessers.[1]
Definition thorakale Aortendissektion:
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Aufspaltung der Wandschichten der Aorta, wobei durch einen Riss in der Tunica Intima (innerste Wandschicht) Blut in die mittlere Wandschicht (Tunica Media) eindringt und in Längsrichtung ausdehnt, so dass ein zweites, "falsches", blutgefülltes Lumen entsteht.
Diagnostik:
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Mit einem Angio-CT oder Angio-MRT wird im Allgemeinen die Diagnose gestellt. Dabei werden die Durchmesser des Aortenbogens und evtl. vorhandene Dissektionsmembranen dargestellt. Einerseits wird die Lokalisation des Aneurysmas, die Landezonen (Ort der Verankerung der Prothese), die genauen Dimensionen und die Lokalisation der Abgänge eruiert (Truncus brachiocphalicus, A. carotis, li. A. subclavia li.).
Indikation:
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Aorten-Aneurysmen im Bereich der thorakalen Aorta, die eine Grösse von 5,5 cm überschreiten oder eine Wachstumstendenz von mehr als 3 bis 5mm pro 6 Monate aufweisen, stellen eine Indikation zur Operation dar. Bei Aortendissektionen ist die Situation in Diskussion und Gegenstand von verschiedenen Studien. Heute allgemein anerkannt werden grosse (>22 mm) falsche Lumen, grosses primäres entry, entry-Lokalisation an der kleinen Kurvatur oder akute Okklusionen durch die Dissektion als high risk Situationen angesehen. Vergleiche hierzu die Guidelines der deutschen Gesellschaft für Gefässchirurgie. [2] Immer, wenn die Gefahr der Ruptur des Gefässes, das Risiko der Operation übersteigt, ist die Indikation zur Intervention gegeben.
Kontraindikation:
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]relative Kontraindikationen:
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]anatomische Varianten können einen TEVAR schwierig oder unmöglich machen, im Besonderen die Dimensionen der Landezone oder deren Angulation können dieses Vorgehen erschweren. Durch viele Verbesserungen der Techniken und Implantate werden die Grenzen der Indikationen zunehmend verschoben.
Eingriff / Technik:
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]- Planung: Durch genau Messung im Angio-Computer-Tomogafie oder MRT werden die Dimensionen der Aorta und deren Abgänge gemessen.
- Auswahl des Implantates: Je nach ermittelten Daten wird die Art der Operation bestimmt (offenen Operation, hybrides Vorgehen (Kombination aus offenem Eingriff und endovaskulärem Eingriff) oder rein endovaskulärem Vorgehen (mit Prothesen mit Seitenästen)).
- Zugänge: Je nach gewählter Prothese werden Zugänge im Bereich der Inguina (einseitig oder beidseitig) zur A. femoralis comunis, den Armen (A. axillaris) und dem Hals (A. carotis com. li.) geschaffen durch Punktion der entsprechenden Arterien. Die Punktionsstellen werden darauf mit Verschluss-Devices versehen (Angio Seal,[3] FemoSeal (ProGlide, StarClose, Prostar XL, Manta [4]etc.). Durch die Punktionen werden nun Drähte und Schleusen eingebracht. Je nach Bedarf werden dann die Dimensionen und die Steifigkeit der Drähte angepasst.
- Einbringen und Platzieren der Prothesen: Unter BV-Kontrolle oder endoluminalem Ultraschall werden nun die verschiedenen Teile und Abgänger der Prothese eingebracht und platziert. Dabei muss auf die korrekte Positionierung der Prothese geachtet werden und allenfalls mittels Ballonierung korrigiert werden.
- Verschluss der Zugänge: Die bei der Punktion der Gefäss eingebrachten Verschluss-Devices werden nun nach Entfernung der Schleusen geknotet.
- Lyphfistelverband: Da im Bereich der Blutgefässe auch die Lymphgefässe verlaufen, ist die Wahrscheinlichkeit der Ausbildung einer Lymphfistel im Bereich der Zugänge zu Blutgefässen gross. Diese können durch geeignete, komprimierende Verbände vermieden oder die Wahrscheinlichkeit deren Ausbildung reduziert werden.
Risiken
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Operationsbedingte Risiken:
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Aorten-Dissektionen, Kontrastmittel-induzierte Nierenschädigung, Embolisation, Ischämien der Seitenäste (inkl. Stroke), Hämatome im Bereich der Punktionsstellen (Inguina oder Axilla), Lymphfistel, Wundinfektionen, Endoleaks, Herzinfarkt, kongestive Herzfehler, Herzrhythmusstörungen, pulmonale Komplikationen.
Patientenbdingte Risiken:
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Koronare Vorschädigung, renale Vorschädigung, pulmonale Vorschädigung, urologische Vorschädigung
Implantatbedingte Risiken:
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Migration des Endograftes, Aneurysma-Ruptur, Thrombosierung oder Dissketion von Seitenästen, Typ I / III / IV Endoleakes, Stentgraft-Thrombosen oder -Infektionen
Endoleaks:[5]
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Typ I: Leckage am proximalen (Ia) oder distalen (Ib) Ende der Protheses
Typ II: Leckage durch retrograden Fluss aus Seitenästen im Bereich der Prothese
Typ III: Leckage im Bereich von Überlappungsstellen der Prothesen
Typ IV: Leckage durch die verwendete Prothesenwand, bedingt durch die Porosität des Prothesenmaterials
Typ V: Expansion des Aneurysmasackes ohne identifizierbare Leckage, sog. Endotension
Geschichte:
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Die erste TEVAR wurde 1992 durch Dake und Miller in Stanford (USA) durchgeführt.[6] Das waren nur knapp zwei Jahre nachdem der erste EVAR in der Bauchaorta durch Parodi und Palmaz implantiert wurde.[7]
Produkte (Prothesen):
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Literaturübersicht
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]Einzelnachweise
[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]- ↑ Mark A. Farber, Frederico E. Parodi: Throakales Aortenaneurysma. Hrsg.: MSD Manual. Merck & Co Inc, Rahway, New Jersey Dezember 2023 (msdmauals.com).
- ↑ Martin Czerny: EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronicsyndroms of the aortic organ. In: https://doi.org/10.1093/ejtcs/ezad426. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 3. Januar 2024, abgerufen am 3. Januar 2024 (englisch).
- ↑ Applegate RJ, Turi Z, Sachdev N, et al: The Angio-Seal Evolution Registry: outcome of a novel automated Angio-Seal vascular closure device. In: Laura Simson (Hrsg.): J Invasive Cardiology. Band 22, Nr. 3. Malvern September 2010, S. 420-6 (englisch).
- ↑ Preclose Proglide. Abbott, 2024, abgerufen am 3. Juli 2024.
- ↑ Hemping-Bovenkerk André, Möllmann Michael: Endoleak. Hrsg.: Thieme-Verlag. Kapitel 5.3. Thieme-Verlag, S. 241–243, doi:10.1055/b-004-132209.
- ↑ Michael D. Dake, D. Craig Miller, Charles P. Semba, R. Scott Mitchell, Philip J. Walker, Robert P. Liddell: Transluminal Placement of Endovascular Stent-Grafts for the Treatment of Descending Thoracic Aortic Aneurysms. In: New England Journal of Medicine. Band 331, Nr. 26, 29. Dezember 1994, ISSN 0028-4793, S. 1729–1734, doi:10.1056/nejm199412293312601.
- ↑ Juan C. Parodi: Endoluminal Treatment of Arterial Diseases Using a Stent-Graft Combination: Reflections 20 Years after the Initial Concept. In: Journal of Endovascular Therapy. Band 4, Nr. 1, Februar 1997, ISSN 1526-6028, S. 3–4, doi:10.1177/152660289700400102 (sagepub.com [abgerufen am 23. Mai 2024]).
- ↑ Endospan: Endospan/Aortic Arch Repair. Abgerufen am 13. Juni 2024.
- ↑ Gore: Gore / Together, improving life. Abgerufen am 13. Juni 2024.
- ↑ Terumo Europe: Terumo Europe. Abgerufen am 13. Juni 2024.
- ↑ Medtronic: Medtronic. Abgerufen am 13. Juni 2024.
- ↑ Cook Medical: Cook Medical. Abgerufen am 13. Juni 2024.
Kategorie:Chirurgie Kategorie:Gefässchirurgie Kategorie:Endovaskulär