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SVASONA (Studie)

SVASONA ist ein Akronym für “Shunt Valves plus shunt Assistant versus Shunt valves alone for controlling Overdrainage in idiopathic Normal pressure hydrocephalus in Adults”. Dabei handelt es sich um eine pragmatische, randomisierte, unverblindete (open-label), multizentrische klinische Studie, die 2006 von Ullrich Meier und Johannes Lemcke initiiert wurde. Die Studie wurde von der SVASONA-Studiengruppe durchgeführt und 2012 abgeschlossen. Primäres Studienziel war die Verifikation der Hyphothese, daß die sogenannten „Gravitationsventile“ (im Vergleich zu herkömmlichen Verstellventilen) das hohe Überdrainagerisiko bei der Behandlung von erwachsenen/älteren iNPH-Patienten (idiopathischer Normaldruck-Hydrocephalus) in klinisch relevantem Maße zu senken vermögen. Die Studie wurde protokollgemäß vorzeitig beendet, da sich bei der planmäßigen Zwischenauswertung eine signifikante Überlegenheit der Experimentalgruppe ergab. Das Ergebnis der Studie ist, daß durch die Verwendung von Gravitationsventilen eine Überdrainage bei im Mittel jedem dritten Patienten vermieden werden kann. Die Ergebnisse sind im Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychatrie (JNNP) unter dem Titel "Safety and efficacy of gravitational shunt valves in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus: a pragmatic, randomised, open-label, multicentre trial" veröffentlicht.

Klinischer Hintergrund und Studienlage

Die frühestmögliche Implantation eines Shunts ist heute eine der Standardtherapien bei erhöhtem Hirndruck (HC) und Normaldruckhydrocephalus. Seit der ersten Shunt-Implantation im Jahre 1949 wurde eine große Zahl unterschiedlicher Ventiltypen entwickelt, die die zentralen Therapie-Probleme wie Über- und Unterdraiange mit verschiedenen Technologien zu adressieren suchten. Trotz gravierender Unterschiede der eingesetzten Typen konnte aber bisher keine Überlegenheit einer speziellen Technologie, ja nicht einmal klar reproduzierbare Unterschiede im klinischen Ergebnis mit ausreichender Evidenz nachgewiesen werden. Die in großer Zahl vorliegenden retrospektiven Vergleichsstudien ergeben hier kein einheitliches Bild oder wiedersprechen sich sogar teilweise. (Vergleiche hierzu beispielsweise http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23037817 und http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23975646 oder http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23900632 und http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23831048.) Die zur Erreichung hoher Evidenz üblicherweise geforderten randomisierten kontrollierten prospektiven Studien(RCT's - der sogenannte "Goldstandard") sind besonders im Bereich der Neurochirurgie schwer, d.h. nur mit hohem Aufwand durchzuführen und daher vergleichsweise selten. Zunächst einmal ist nämlich ein kontrollierter Vergleich mit einer Placebo-Gruppe (also mit Placebo-Implantat!) aus ethischen Gründen ausgeschloßen. Eine gangbare Option stellt hingegen eine Vergleichsstudie zwischen verschiedenen Therapien bzw. Shunt-Technologien dar. Die erforderliche Strukturgleichheit der (beiden) Gruppen wird dann durch deren Randomisierung hergestellt. Eine wünschenswerte zusätzliche Einfach-Verblindung auf Seiten des Patienten ist in der Praxis bei solchen Implantationen kaum machbar.

Die Durchführung einer derartigen RCT stellt aber offensichtlich nur eine notwendige, jedoch keine hinreichende Bedingung für valide klinische Ergebnisse dar. Daneben ist z.B. eine korrekte Fallzahlplanung essentiell. Bei der vergleichsweise niedrigen Prävalenz des Hydrocephalus und unter Berücksichtigung eines praktikablen Zeithorizontes sind die für eine ausreichende Trennschärfe des Vergleichstests erforderlichen hohen Fallzahlen oft nur durch Zusammenarbeit mehrerer Studienzentren, also durch eine Multicenter-Studie realisierbar. Dies kann einen zusätzlichen zentrums-abhängigen Bias hervorrufen. Weitere nicht zu unterschätzende Probleme auf dem Weg zu belastbaren Ergebnissen stellen die Definition der Einschlusskriterien und des klinischen Outcomes dar. Sind die Einschlußkriterien (beispielsweise der Typ des behandelten HC oder das Alter des Patienten) zu ungenau gefasst, vergrößert sich die Standardabweichung des Outcomes in unkontrollierbarer Weise, was eine Erhöhung der benötigten Fallzahl zur Folge hat. Außerdem verlieren die Ergebnisse solcher "breiten" Studien u.U. trotz signifikanter Ergebnisse ihre Relevanz für spezifische Patientengruppen und Individuen. Sind umgekehrt die Einschlußkriterien zu eng, so sind die Resultate nur auf die jeweilige spezifische Gruppe anwendbar. Zu hohe Fallzahlen sind auch aus bekannten statistischen und ethischen Gründen abzulehnen. Beim Outcome wird häufig versucht durch verschiedene sogenannte Scoring-Systeme möglichst objektive Vergleichbarkeit herzustellen. Deren Vergleichbarkeit untereinander, z.B. beim Vergleich verschiedener Studien und bei der Erstellung von retrospektiven Metaanalysen ist erneut problematisch. Fallzahlplanung, Definition und Einschlußkriterien, Auswahl und "Messung" des Outcomes stellen insgesamt ein komplexes Optimierungsproblem dar.

Die wenigen bisher vorliegenden prospektiven randomisierten Studien zum Vergleich verschiedener Shunttechnologien verdeutlichen viele Aspekte der beschriebenen Problematik: Die erste RCT stammt aus dem Jahre 1998 und vergleicht 3 verschiedene Ventiltypen in einer Gruppe von 344 Kindern.

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Weblinks

• “Download SVASONA Studie als pdf.“
• „ISRCTN Registrierung“
• „Kiefer-Webseite über Gravitationsventile“

Einzelnachweise

[[Kategorie:Studie der Klinischen Forschung]] [[Kategorie:Therapeutisches Verfahren in der Neurochirurgie]] [[Kategorie:Operatives Therapieverfahren]] [[Kategorie:Implantat]] {{Gesundheitshinweis}}